Nu Toate Leziunile Atrofiei Geografice sunt la fel: Cum Schimbă Noua Paradigmă Deciziile Terapeutice?
Atrofia geografică în degenerescența maculară legată de vârstă: aceeași leziune, două boli diferite?
1. De ce „o poveste în două etape”?
Atrofia geografică din degenerescența maculară legată de vârstă nu reprezintă un proces uniform, liniar, ci o succesiune de două etape cu mecanisme parțial distincte: apariția leziunii și, ulterior, expansiunea ei pe suprafața maculei. Prima etapă se construiește în decenii de acumulare de factori de risc și alterări tisulare, în timp ce a doua etapă, extinderea leziunii, se desfășoară într-un interval mult mai scurt, cu trecerea de la afectarea extrafoveală la interesarea foveei într-un interval de câțiva ani. Privite astfel, cele două etape seamănă cu două boli înrudite, dar nu identice.
2. Rolul factorilor genetici
Analiza datelor genetice susține această perspectivă. Varianta de risc la nivelul locusului ARMS2 / HTRA1 crește atât probabilitatea de apariție a atrofiei geografice, cât și viteza de extindere a leziunilor, sugerând un mecanism biologic comun pentru ambele etape. În contrast, variantele genei complement factor H modifică în principal riscul de a dezvolta atrofie geografica, fără a influența în mod semnificativ viteza de creștere a leziunilor deja formate. Mai mult, o variantă a componentei complementului C3 se asociază cu un risc crescut de apariție a atrofiei, dar cu o extindere mai lentă în timp. Pentru clinician, aceasta înseamnă că profilul genetic nu are aceeași semnificație înainte și după debutul atrofiei.
3. Vârsta și mediul: factori comuni, comportament diferit
Vârsta înaintată rămâne factorul de risc dominant pentru apariția atrofiei geografice, cu o creștere accentuată a prevalenței în populațiile de origine europeană. Totuși, aceeași variabilă nu se asociază clar cu o extindere mai rapidă a leziunilor odată instalate. Prin comparație, fumatul are un rol constant nefavorabil: crește riscul de formare a leziunilor și se corelează cu o progresie mai rapidă a acestora.
Dieta mediteraneană se detașează ca element protector de-a lungul întregului curs al bolii. O aderență mai bună la acest model alimentar se asociază cu un risc mai mic de progresie către forme avansate, în special către atrofia geografică, dar și cu o extindere mai lentă a leziunilor existente. Interesant este că elementele dominante par să difere între etape: aportul de pește are un rol mai pronunțat în prevenirea apariției atrofiei, în timp ce consumul de fructe întregi și reducerea aportului de carne roșie par mai importante pentru încetinirea expansiunii.
4. Fenotipul retinian ca indicator de agresivitate
Caracteristicile structurale retiniene oferă indicii suplimentare asupra riscului de boală și asupra vitezei de progresie. Reticular pseudodrusen și focarele hiperreflective identificate prin tomografie în coerență optică se asociază atât cu un risc crescut de progresie către atrofia geografică, cât și cu o extindere accelerată a leziunilor odată apărute. Aceste „semnături” fenotipice pot ajuta medicul să identifice pacienții cu parcurs potențial agresiv, care merită monitorizare mai frecventă și discuții mai insistente despre modificarea factorilor de risc.
5. Implicații terapeutice: când și ce țintim?
Dacă apariția și extinderea atrofiei geografice au mecanisme parțial diferite, este logic ca strategiile terapeutice să fie adaptate fiecărei etape. Modularea sistemului complement pare să fie cel mai promițătoare în stadiile precoce, când poate reduce tranziția de la formele intermediare la atrofie sau progresia de la leziuni incomplete ale epiteliului pigmentar retinian la atrofie completă.
Pe de altă parte, țintirea unor regiuni genetice precum ARMS2 / HTRA1 ar putea, teoretic, oferi beneficii duale: scăderea riscului de apariție a atrofiei și încetinirea extinderii atunci când leziunile sunt deja prezente. În paralel, intervențiile asupra stilului de viață rămân relevante în toate etapele, iar orice discuție despre tratament ar trebui să includă consiliere privind renunțarea la fumat și adoptarea unei diete de tip mediteranean.
6. Mesaj practic pentru medicul oftalmolog
Pentru medicul oftalmolog, concluzia principală este că aceeași leziune de atrofia geografică trebuie privită prin prisma a două ferestre terapeutice. În faza preatrofică, accentul cade pe identificarea pacienților cu risc înalt, pe consilierea intensă privind stilul de viață și pe utilizarea țintită a terapiilor capabile să modifice cursul bolii înainte de apariția atrofiei. În faza de expansiune a leziunii, prioritatea devine încetinirea extinderii, protejarea foveei cât mai mult timp și adaptarea schemei terapeutice la particularitățile genetice și fenotipice ale pacientului.
Această schimbare de perspectivă – de la o boală „unică” la o boală cu două etape diferite – poate rafina modul în care consiliați, monitorizați și tratați pacienții cu degenerescență maculară legată de vârstă și atrofia geografică.